				(앞쪽)
사업장근로감독청원서
신청인	①성 명				②주민등록번호
	③주 소	(전화 : )
	④재 직 여 부				⑤근 무 부 서
사업장	⑥사 업 장 명				⑦대 표 자
	업 종				근 로 자 수
	소 재 지	(전화 : )
청원의 내용
청 원 접 수 횟 수			□최초 □2회 □3회 이상
타 기관 접수 여부			□해당없음 □중복접수(기관명: )
피 해 규 모			□전체근로자 □일부근로자 □개인
청원이유 및 취지 (별지 작성 가능)
위와 같은 사유로 해당 사업장에 대한 근로감독의 실시를 요청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ○○지방노동청○○지청장 귀하
구비서류 : 없음							수수료
							없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]